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SOBRE UM CASO INCOMUM DE HEMORRAGIA

Autor: Marco Aurélio Avendano Motta 1
Orientador: Dr. Alceu Gaspar Raiser 2

1. Médico veterinário, Pronto Clinica Veterinária Barão de Santa Tecla, 809, 96010-140, Pelotas-RS. Aluno de Especialização em Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais na Univer-sidade Federal de Santa Maria. E-mail: Maamotta@terra.com.br
2. Médico veterinário, Doutor, Professor Titular, Laboratório de Cirurgia Experimental (www.ufsm.br/lace), Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria, RS. E-mail: raisermv@lince.hcv.ufsm.br .

INTRODUÇÃO

A rotina na clínica cirúrgica pode trazer desafios inesperados, requerendo tomada de decisão imediata quando houver risco de vida para o paciente. Nessas situações o diagnóstico não é a prioridade e sim a adoção de procedimentos que assegurem garantia de vida. Esse relato tem por objetivo alertar aos colegas menos atentos para um caso singular de hemorragia.

RELATO DO CASO

Deu entrada na Clínica um cão Fila brasileiro, 3 anos e 8 meses, pesando 39kg, com queixa de vômito há 48h. Segundo o proprietário isso ocorria após alimentar-se com ração. O paciente apresentava-se abatido e com andar cambaleante.
Segundo o proprietário o cão já fora examinado por outro médico veterinário, o qual suspeitando de gastropatia prescrevera um chá medicinal.
Ao atendimento inicial vomitou volume significativo de sangue e coágulos não digeridos. Ao exame clínico não foram observados sinais externos de patologia a não ser mucosas pálidas (Figura 1), tempo de reperfusão capilar > 3 segundos, temperatura retal de 36,8o C e discreta dispnéia, pulso periférico não palpável. Ao ser manipulado para coleta de amostra de sangue mostrou, ainda, agressividade.

O exame laboratorial indicou:

Eritrócitos 1,99 (x106/ml
Hemoglobina 4,60g/dl
Hematócrito13%
VCM 65,33/m3
CHCM 34,62%
Plaquetas 131000/mm3
Proteína Total 6,8 g/dl
Leucometria total 33200/mm3

.
O diagnóstico foi de choque hipovolêmico.

Como terapia emergencial foi efetuada canulação venosa e administração de solução de 350 ml de Ringer lactato de sódio e 400 ml de sangue em 5 minutos. Outros 400ml de sangue e 1000ml de Ringer lactato foram administrados nas 5 h seguintes, período em que foi providenciado aquecimento do paciente com colchão térmico (Figuras 2 e 3). Após esse período o animal estava estabilizado com mucosas rosadas, temperatura retal de 38,5o C e tempo de reperfusão capilar de 1 segundo. Nesse momento o cão voltou a apresentar sangramento oral exuberante. Através de um exame cuidadoso da cavidade bucal foi detectado ferimento punctório entre o primeiro e segundo dentes pré-molares, na face palatina o qual contatava com a artéria palatina. Não havia informação de trauma. Foi adotado, então, procedimento cirúrgico com cauterização do vaso e, diante da persistência, efetuada sutura hemostático-oclusiva na região do ferimento (Figura 4). Em 12 horas o paciente estava recuperado (Figura 5).

COMENTÁRIOS

Nas patologias associadas a hipotensão a preocupação inicial está relacionada com a estabilização hemodinâmica do animal mesmo antes de se firmar o diagnóstico. Nesses casos é prioridade a canulação de um vaso calibroso com um dispositivo de flebocentese calibroso para permitir rápida reposição de volume. A seguir iniciar com administração de solução de Ringer lactato e providenciar numa solução coloidal, que para o caso é o sangue. O aquecimento do animal é fundamental, especialmente nas regiões de clima frio, mas não deve ser precedido de adequada estabilização circulatória.
O volume poderá ser estimado levando em consideração a espoliação volêmica. Assim, para esse cão pesando39kg estima-se uma volemia de 3900ml (10% do peso) e uma hemorragia equivalente a 1100 ml (30% da volemia).
Analisando o hemograma verifica-se que na série vermelha o hematócrito estava significativamente comprometido, as plaquetas, embora reduzidas ainda não interferiam na coagulação, e as proteínas do plasma estavam em nível fisiológico. Nesse quadro é fundamental a reposição de volume globular além de expandir a volemia estando indicada a transfusão de sangue recém colhido para reposição também de plaquetas, antes de qualquer procedimento anestésico-cirúrgico. A associação de solução de Ringer lactato em vaso paralelo é importante para compensar a desidratação que normalmente acompanha os quadros de hemorragia.
Salienta-se a necessidade de especial cuidado na avaliação clínica bloqueando a influência do diagnóstico pré-concebido que, no caso, havia sido inicialmente de gastropatia. Para um clínico mais afoito um exame gastroscópico, muito provavelmente, não revelaria qualquer alteração gástrica. Assim, um cuidadoso e completo exame clínico pode permitir um diagnóstico em uma situação em que o sangue proveniente da hemorragia palatina se confundia com o sangue deglutido e, posteriormente regurgitado.

Figura 1 - Cão Fila Brasileiro, 3 anos e 8 meses, com mucosas pálidas devido hemorragia.

Figura 2 - Reposição volêmica com solução de Ringer lactato de sódio e sangue recém-colhido em cão Fila Brasileiro com choque hipovolêmico

Figura 3 - Aspecto da canulação vascular periférica para reposição de volume circulatório em cão Fila Brasileira com hipotensão.

Figura 4 - Localização do ferimento punctório, já suturado, no palato, junto ao primeiro e segundo dentes pré-molares em cão Fila Brasileiro.

Figura 5 - Cão Fila Brasileiro após reposição hemodinâmica e sutura do ferimento no palato