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HIPERADRENOCORTICISMO CANINO

7.3- Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) é instrumento caro e sofisticado, primariamente disponível nas faculdades de veterinária e através de pequeno número de especialistas veterinários. A varredura (TC) é método não invasivo de visualização da anatomia de praticamente qualquer área do corpo. Tem sido bastante bem sucedida na diferenciação de Cães e gatos com grande adrenal, dos animais com duas grandes adrenais, e dos com adrenais normais. Este instrumento tem sido extremamente acurado para a visualização de grandes tumores pituitários ou dilatações dos ventrículos cerebrais. Secundárias a massa pituitária - hipotalâmica. Infelizmente, além do custo de tal equipamento, as varreduras da (TC) exigem veterinários com perícia para a interpretação dos resultados, e para a manipulação das instalações. As varreduras (TC) exigem 30 minutos a 2 horas de anestesia. Adrenais, muitos cães com HPD não apresente anormalidades visíveis na região pituitária, por terem microadenomas (ETTINGER, 1996).

8-TRATAMENTO

O tratamento para o hiperadrenocorticismo hoje em dia é muito amplo dependendo da escolha do clinico, onde está optando pelo melhor tratamento de acordo com a necessidade do animal, a da origem da doença. O que devemos fazer, é relatarmos ao proprietário todas as condições de tratamento; e que quanto diagnosticado o hiperadrenocorticismo, o tratamento dura por um grade período; há a necessidade de explicar toda a fisiologia que o hiperadrenocorticismo exerce sobre o sistema endócrino, e que em muitos casos o animal não retorna a seu estado normal podendo apresentar excessos ou deficiência endócrina após o tratamento, ou seja, tem que existir uma relação de harmonia entre o veterinário e o proprietário (ETTINGER & FELDMAN, 1997).

8.1- Ciproheptadina

O aumento das concentrações de serotonina no SNC pode estar associado ao excesso da secreção de ACTH pela pituitária, portanto, ao aumento na atividade secretora da adrenal. Ciproheptadina (Periactin), um medicamento com efeitos anti-serotonimicos, anti-histamínicos e anticolinérgicos, tem sido utilizada com êxito limitado no tratamento de stress humano e cães com HHD. Embora tenham sido publicados alguns casos bem documentados de remissão, a ciproheptadina provoca sedação, aumento do apetite e ganho de peso. Geralmente este medicamento é ineficaz no tratamento de indivíduos com tumores da pituitária secretores de ACTH (ETTINGER &FELDMAN, 1997).

8.2- Bromocriptina: (Parlodel)

É um agonista da dopamina, reduz as concentrações plasmáticas de ACTH e raramente produz remissão em seres humanos com HHD. A recomendação é que este medicamento fique reservado para pessoas com hiperprolactinemia, além da síndrome de Cushing. A bromocriptina não é recomendável para uso em cães ou gatos com síndrome de Cushing, devido sua relação ineficaz (ETTINGER & FELDMAN, 1997).

8.3 - L - DEPRENIL

Está aprovado vira uso em seres humanos na moléstia de Parkinson. Este é um agente que atua como inibidor da enzima monoarnina oxidase tipo B e, portanto promove a normatização da dopamina. A secreção do ACTH é controlada, em parte pela secreção do CRH hipotalâmico, por meio de mecanismo de retroalimentação negativa mediada pela dopamina, e que a HHD pode ser causada pela ausência de supressão negativa do ACTH, permitindo a síntese/secreção excessiva do hormônio. L-Deprenil, ao realçar as concentrações de dopamina, pode sub-regular o ACTH, controlando a síndrome de Cushing. O projeto piloto inicial envolveu o tratamento de 7 cães com HHD, com 2mg/kg PO uma vez ao dia. Cinco dos sete animais demonstraram resolução parcial de HHD dentro de um período de 2 meses (ETTINGER & FELDMAN, 1997).

De acordo com BRUYETTE et al (1997), o L-deprenil é bastante eficaz no tratamento de HHD, porém, em animais que desenvolvem outras doenças associadas como diabetes meilitus, pancreatites, não é aconselhável usar este medicamento e, também não se deve usa-lo em animais com insuficiência renal.

8.4- Terapia da SCC, usando Mitotane

HHD: Quimioterapia Inicial usando Lysodren (genericamente conhecida como "mitotane" e quimicamente conhecida por o,p'-DDD): este medicamento é o mais utilizado em casos de HHD, é uma droga relativamente cara, tendo uma série de efeito colaterais. O o,p'-DDD é um isômero do inseticida DDT, por seu efeito de inibição e síntese de cortisol e efeito adrenocorticolítico é usado no tratamento de SCC. Nas doses de ataque e manutenção, este medicamento provoca otimamente a destruição seletiva da zona fasciculada e zona reticular, espera-se que preserve simultaneamente parte da funçao glomerular, preservando assim a capacidade secretora dos mineralocorticóides.

Início da terapia; a terapia tem começo na casa do dono, ele próprio administrando o DDD na dosagem de 50 mg/kg/dia dividida e administrada duas vezes ao dia (Bid). A administração do medicamento deve ser logo após as refeições para melhor absorção do medicamento. Não é aconselhável o uso de glicocorticóides, porém o dono deve ter sempre um suprimento de predinisona caso haja uma emergência. Durante a terapia deve-se alimentar o animal com 1/3 de sua ingestão normal, BID (JERICÓ et al, 2OOO).

A administração do Lysodren deve ser interrompida quando: o cão polidipsico consome menos de 60 ml/kg/dia de água; ou se o cão com um excelente apetite leva de 10-30 minutos ou mais para consumir uma refeição que seria consumida em tempo menor antes da terapia por Lysodren e, o cão que vomita, tem diarréia ou está estranhamente inquieto. A ocorrência de qualquer destes sintomas fortemente indica que foi atingido o final da terapia. Se o alimento é rapidamente consumido é cabível o uso de medicação. Geralmente, a fase de doses de carga inicial está completa, quando é observada a redução no apetite, ou após a ingestão de água ter atingido ou caído para abaixo dos 30 ml/kg/dia. A ingestão de água em animais polidipsicos pode cair para a faixa normal em tão somente dois dias ou em até 35 dias (a média é de 5-16 dias) (ETTINGER & FELDMAN, 1997).

O protocolo de administração envolve a fase de indução inicial que utiliza uma dosagem diária para a indução de remissão, seguida por uma fase de manutenção que utiliza a dosagem de uma ou duas vezes por semana. A dosagem de carga inicial é de 30-50 mg/kg/dia, divididos e administrados 2 vezes por dia durante 7-10 dias; deve-se administrar um glicocorticóide (p.ex., Predinisona, 0,2 mg/kg/dia) durante a fase de indução para ajudar a impedir o desenvolvimento de efeitos adversos secundários a um hipoadrenocortiscismo.

Caso ocorram efeitos adversos durante a terapia inicial, deve-se interromper a droga e administrar glicocorticóides até que possa avaliar o animal. O objetivo desta terapia é conseguir atingir um hipoadrenocortiscismo subclínico através do qual tanto as concentrações basais com a pós-ACTH de cortisol se encontrem dentro da variação basal normal de cortisol (1,5 ug/dl ou 30-50 mol/l na maioria dos laboratórios) (BICRARI) & SHERDING, 1998).

Controle do veterinário: além de dar telefonemas diários o veterinário deve ver o paciente oito ou nove dias após o inicio da terapia. Por esta ocasião é feita a reavaliação do teste de resposta ao ACTH. A meta da terapia com Lysodren é a obtenção do resultado do teste da resposta ao ACTH que seja sugestivo ao hipoadrenocortiscismo (ETTINGER & FELDMAN, 1997).

Continuação da terapia: se o animal apresenta resposta normal ou exagerada ao ACTH após 8-9 dias iniciais, a medicação deverá ter continuidade. Geralmente, é continuada por 3-7 dias consecutivos adicionais, o período mais breve sendo utilizado para cães que exibiram alguma resposta significativa (ainda que inadequada). Testes repetidos de ACTH têm continuidade a cada 7-10 dias, até que seja obtida baixa resposta do cortisol plasmático pós-ACTH. A maioria dos cães respondem ao tratamento ao Lysodren dentro de 5-16 dias. Alguns cães respondem tão somente 2-3 dias, e outros necessitam de 60 dias consecutivos de terapia.

Ausência de respostas ao o,p'- DDD: existem muitas razões para apresentarem estes fracassos terapêuticos como: tumores adrenocorticais que geralmente são resistentes ao o,p'-DDD; a droga em si pode não ser potente; os cães podem não absorver a droga pelos intestinos, pequena percentagem de cães necessita 30-60 dias consecutivos de terapia, ou necessidade de 90-150m1/kg/dia, cães diagnosticados erradamente; cães com hiperadrenocorticismo hiatogênico. Diabetes Mellitus concomitante e HHD:

aproximadamente 10% dos casos de cães com SCC também apresentam diabete Mellitus
(ETTINGER & FELDMAN, 1997).

Terapia de Manutenção: quando o teste de estimulação do ACTH registrar concentrações de cortisol normais, deve-se continuar com o mitotano em dosagens de manutenção de 30-50 mg/kg, semanalmente. Torna-se necessária uma terapia de manutenção para manter a remissão da doença. Caso ocorrer efeitos colaterais adversos como já foi mencionado acima, deve-se suplementar o animal com glicocorticóides e interromper o uso do medicamento. Na maioria dos casos, pode-se reassumir o mitotano de manutenção 2-6 semanas mais tarde, uma vez as concentrações séricas de cortisol tenham retomado a variação de repouso normal; Cerca de 5% dos Cães desenvolvem hipoadrenocorticismo hiatogênico com alterações eletrolíticas associadas a hiponatremia e hipercalemia. Esses Cães geralmente exigem suplementação por toda vida com mineralocorticóides (acetato de fludrocortisona ou DOCP); quase 50% de cães com SCC recidiva da doença dentro de 12 meses durante a terapia de manutenção; esses casos exigem reindução com doses diárias de mitotano por 7-10 dias, acompanhadas por uma dosagem mais alta ou mais frequênte que a anterior para a manutenção (BIRCHARD & SHERDING, 1998).

8.5- Terapia com Cetoconazol

Desde 1990, fazem o uso do cetoconazol em animais que possuem a SCC, pois esta droga inibe reversivelmente a esteroidogênese adrenal e gonadal, tanto ín vitro quanto in V7V0. A dosagem inicial para o tratamento para ambas as formas de SCC é de 10 mg/kg, administrados duas vezes por dia ou l4mg/Kg administrado uma vez ao dia, este medicamento tem mostrado uma rápida redução na concentração sérica de cortisol e na resposta do cortisol ao ACTH (ETTINGER & FELDMAN, 1997 ; BIRCHIÁRD & SHERDING, 1998).

De acordo com os mesmos autores, em animais tratados por mais de dois meses, houve melhora significativa no seu estado clínico. Foi feito o uso do Cetaconazol (Nizoral) em animais testes no período de dois á 20 meses, administrando a droga também duas vezes ao dia, tendo como resultado a regressão da doença, mas os animais tiveram efeitos colaterais gastrintestinais, porém, obtiveram melhora do quadro.

O objetivo da terapia é conseguir hipoadrenocorticismo sub-clínico, através do qual se mantém ambas as concentrações basais e pós-ACTH de cortisol dentro da variação de cortisol basal normal (1-5 microgramas/dl ou 25-150 nmol/l na maioria dos laboratórios). Uma vez conseguido um controle adequado, deve-se manter uma terapia de 1-2 vezes ao dia por toda vida para um tratamento apropriado de HHD (ETTINGER & FELDMAN, 1997).

Ainda os mesmos autores citaram as principais desvantagens do cetaconazol em comparação ao mitotano, incluem seu alto custo, a necessidade de administração de 2 vezes/dia por toda vida do animal e a falta de eficácia descrita em alguns casos, provavelmente a partir da má absorção gastrintestinal. As vantagens é que pode ser administrada antes do animal fazer cirurgia; como tratamento alternativo para o cão com metástase, ou que, por qualquer outra razão, não é candidato cirúrgico; alternativa para cães que não podem tolerar o,p'-DDD, para auxiliar o diagnóstico, aponta para a possibilidade da síndrome de cushing e para um modo de terapia único.

8.6- Tratamento Cirúrgico

A - Adrenalectomia

Geralmente a adrenalectomia é utilizada para tratamento de SCC e felina. Faz-se primeiramente a adrenalectomia unilateral para a remoção da neoplasia adrenal (adenoma, adenocarcinoma ou feocromocitoma). A adrenalectomia bilateral é menos comumente utilizada para hiperplasia adrenocortical bilateral. (A anatomia e o tratamento cirúrgico e clínico para adrenalectomia são as mesmas para o cão e para o gato). Raramente se realiza adrenalectomia nos gatos devido à baixa incidência de hiperadrenocorticismo e de neoplasias. Antes, durante e após realizarmos a cirurgia, devemos executar os seguintes procedimentos:

-Considerações pré-operatórias: obter um arquivo de dados mínimo que consiste de SCC, perfil bioquímico, RX (torácico ajuda a localizar uma massa adrenal unilateral, principalmente se o tumor estiver mineralizado), US, TC, IRM também podem ser úteis; deve-se corrigir quaisquer anormalidades hídricas e eletrolíticas.

-É melhor induzir e manter o procedimento do animal na anestesia; deve-se administrar um antibiótico de amplo espectro através de um volume IV 30 min. Após a cirurgia; suplementar o animal com corticosteróides (DXM: 0,1-0,2 mg/Kg IV) antes e depois da cirurgia;

-Deve-se preservar vasos e artérias renais, que podem situar-se proximamente às glândulas renais;

-Complicações pós-cirurgicas: hemorragia; paradas e/ou disritmias cardíacas; anormalidades hídricas ou eletrolíticas; trombose da artéria pulmonar; pancreatites, insuficiência renal aguda, pneumonia, insuficiência adrenal, peritonites.

-Cuidados pós-operatórios: adrenalectomia unilateral para tumor adrenocortical: suplementação com predinisona (0,5 mg/kg, VO, BID por 3 dias depois, reduzir por 10-14 dias para 0,2 mg/kg, VO, uma vez ao dia) até que a glândula adrenal contralateral esteja funcionando normalmente, e a glândula adrenal remanescente funciona normalmente após 2 meses da cirurgia; adrenalectomia bilateral: suplementar com glicocorticóides com predinisona 0,2 mg/kg, torna-se necessário a suplementação com mineralocorticóides (acetato de fludrocortisona e DOCP), deve-se verificar os eletrólitos séricos para ajustar as dosagens de terapia de reposição de mineralocorticóides (BIRCHIARD & SHERDING, 1998).

B-Hipofisectomia

O tratamento de HHD pode ser realizado por hipofisectomia, adrenalectomia ou quimioterapia. A escolha do tratamento e seu sucesso dependem da experiência do cirurgião; raça do animal - até recentemente a hipofisectomia provou ser algo difícil de se fazer em Cães braquiocefálicos; compreensão das possíveis complicações que podem ser esperadas em cada um dos métodos de tratamento (MEIJER IN KIRK, 1984).

Segundo o mesmo autor, a hipofisectomia é realizada usando a técnica de Markowitz e colaboradores (1964). Durante o procedimento, deve-se fazer uso de solução de Ringer Lactato por infusão. Após a cirurgia deve ser aplicado no primeiro dia: 2 mg de acetato de cortisol/kg SC a cada 6h; antibiótico de largo espectro; 3-5 UI de Pitressin tanato oleoso SC imediatamente após a cirurgia para controle de diabete insípita pós-operatória. Nos dias seguintes, administrar VO cortisona na dose de 1 mg/Kg Bid; se o animal puder ingerir alimentação; caso contrário, continuar administrando SC acetato de cortisol a cada 6h, continuar com o uso de antibióticos por mais 5 dias, se necessário repetir a injeção de Pitressin tanato 48h após a cirurgia; iniciar a terapia de reposição tireoidiana com administração oral de 15-20 mg/Kg de tireóide dessecada ou 15-20 microgramas/Kg de L-tiroxina, uma vez por dia pela manhã.

Ainda, segundo o mesmo autor, após a cirurgia o animal pode apresentar dispnéia respiratória superior causada por inflamação do palato mole e da mucosa nasofaringeana. Em alguns casos é necessário praticar traqueotomia; alguns cães podem ter dificuldade de deglutição, o que pode retardar o uso de medicamentos por via oral durante dias. Já a terapia de manutenção deve-se administrar 1 mg de cortisona /kg divididas em duas doses iguais por dia e 15-20 mg de tireóide dessecada ou 15-20 microgramas de L-tiroxina/kg diariamente.

De acordo com MEIJER et al (1998), no pós-operatório o animal pode também apresentar hipernatremia, diabetes insipidus e hipotireoidismo secundário.

A recuperaçao do animal inclui um período de excessiva descamação de pele que ocorre de três a oito semanas após a operação. O novo crescimento de pêlos geralmente é mais escuro que o anterior. Ao mesmo tempo toma-se aparente uma melhora das condições gerais do animal, acompanhada pelo desaparecimento dos sintomas (PU/PD, abdômen pendular). O animal torna-se mais ativo, depois de um período de 3 meses o animal toma-se tão normal quanto possível, de acordo com sua idade (MEIJER IN KIRK, 1984).